Ключевые слова: почечная гемодинамика, кислотно-основное состояние крови, хронический пиелонефрит, сахарный диабет.

Введение: Инфекционно-воспалительные заболевания почек при сахарном диабете, наряду с диабетической нефропатией, занимают важное место среди почечных осложнений сахарного диабета (СД) [1]. Это связано с трудностью достижения полной ремиссии, высокой частотой реинфекции, частым развитием гнойных осложнений [2]. В генезе развития и прогрессирования пиелонефрита ведущая роль принадлежит гемодинамическим расстройствам в почке [3]. Гомеостатическая функция почек, заключающаяся в регуляции кислотно-основного состояния крови (КОС), во многом зависит от состояния почечной гемодинамики [4]. Остается недостаточно исследованной взаимосвязь почечной гемодинамики и кислотно-основного состояния крови при хроническом пиелонефрите у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Цель исследования: оценить почечную гемодинамику, кислотно-основное состояние крови и их взаимосвязь при хроническом пиелонефрите у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы исследования: В связи с поставленными задачами на базе поликлиники, эндокринологического и нефрологического отделений Областной клинической больницы г. Караганды проведено обследование 53 больных с хроническим пиелонефритом в фазе обострения на фоне СД 2-го типа в возрасте 53,6±0,79 лет. Средняя продолжительность сахарного диабета 8,98±0,80 лет, средняя продолжительность хронического пиелонефрита 5,50±0,64 лет.

Для клинических сопоставлений обследованы 20 больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения без СД. Данная группы была включена в исследование с тем, чтобы при анализе показателей КОС крови и параметров почечной гемодинамики, выделить изменения, обусловленные пиелонефритом на фоне СД, так как ХП без диабета сопровождается определёнными изменениями КОС крови и почечной гемодинамики. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, в анамнезе которых не было указаний на почечную патологию, не было артериальной гипертензии, а клинико-лабораторные показатели и ультразвуковая картина почек соответствовали норме.

Всем больным проводилась ультразвуковая допплерография на различных уровнях почечных артерий на ультразвуковом аппарате «Aloka-5000» (Япония), в режиме реального времени с конвексным датчиком 3,5 Мгц. Определяли пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастолическую скорость (Vmin), среднюю скорость кровотока в течение сердечного цикла (Vmean), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), систоло-диастолическое соотношение скоростей (Ratio) в дистальном отделе основного ствола почечной артерии, сегментарных, междолевых и дуговых артериях. Кислотно-основное состояние крови изучено путём исследования капиллярной крови с помощью газоанализатора ״Compact 1 AVL״ с определением: рН-отрицательный логарифм ионов водорода, СН+- концентрация ионов водорода, ВВ - сумма всех буферных оснований, ВЕ - избыток или дефицит оснований, HCO3 - истинный бикарбонат, st.HCO3 – стандартный бикарбонат, рО2 - парциальное давление кислорода, рCO2- парциальное давление углекислого газа, О2sat – сатурация, О2cont – cодержание кислорода в 100 мл. крови, ТСО2 – общее содержание углекислоты.

Статистическая обработка проведена с использованием программы «Statistica 6,0». Из общего исследования исключались больные СД 2-го типа старше 60 лет с клинически выраженной нефроангиопатией, кетоацидозом, мочекаменной болезнью, тяжёлой и злокачественной артериальной гипертензией, выраженным ожирением, ХПН, недостаточностью кровообращения, хроническими заболеваниями бронхолёгочного аппарата, курящие, с подозрением на стеноз почечных артерий.

Результаты и обсуждение:
Результаты исследования представлены в таблице 1 и 2.

У больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения без СД количественный анализ допплеровских спектров выявил повышение скорости кровотока, о чем свидетельствует достоверное возрастание Vmin в междолевых и дуговых почечных артериях. Возрастание Vmax, Vmean отмечено в дуговых почечных артериях. Vmean достоверно возрастала в левой междолевой почечной артерии. RI имел тенденцию к достоверному снижению в основном стволе правой почечной артерии, левой междолевой, дуговых артериях. PI достоверно повышался в основном стволе левой почечной артерии и снижен в левой дуговой артерии (таблица 1). Ratio достоверно снижалось в основном стволе правой артерии, левой междолевой и в дуговых артериях. Таким образом, обострение хронического пиелонефрита без СД характеризовалось повышением максимальной и средней скорости кровотока в дуговых почечных артериях, возрастанием минимальной скорости в междолевых и дуговых почечных артериях, на фоне понижения сопротивления. Снижение RI и Ratio могло быть связано с механизмом артерио-венозного шунтирования, вследствие затруднения кровотока и компенсаторной вазодилатацией в ответ на гипоксемию. Оценка КОС крови у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения установила гипоксемию со снижением парциального давления кислорода (р<0,001), сатурации, общего содержания кислорода (р<0,001). По сравнению с контролем достоверно выше актуальный и стандартный pH (р<0,001), сумма буферных оснований (р<0,01), стандартный бикарбонат (р<0,001), общее содержание углекислоты (р<0,01), однако в пределах допустимых физиологических колебаний (таблица 2). При корреляционном анализе у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения без диабета отмечено наличие обратной взаимозависимости между скоростными параметрами почечного кровотока и парциальным давлением кислорода. Подобная значимая связь прослеживалась на уровне сегментарных почечных артерий, где показатель рО2 проявлял обратную сильную связь справа с Vmax (r= -0,78), c Vmin (r= -0,79), с Vmean (r= -0,80) и слабую обратную связь слева с Vmax (r= -0,20), c Vmin (r= -0,17), с Vmean (r= -0,20) . Прослеживались единичные корреляционные связи показателя рО2 с пульсационным индексом в магистральных почечных артериях: справа (r= +0,51), слева (r= +0,33). Как следует из литературных данных, бикарбонаты обладают свойством расширять сосуды. Это подтверждает выявленная обратная корреляционная связь показателя истинного бикарбоната с индексами сосудистой резистентности (Ratio, PI, RI) в междолевых почечных артериях. На уровне правой междолевой артерии показатель HCO3 проявлял обратную слабую корреляционную связь с Ratio (r= -0,23), с PI (r= -0,41), с RI (r= -0,15), на уровне левой междолевой артерии обратную умеренную связь с Ratio (r= -0,54), с PI (r= -0,45), с RI (r= -0,55). Выявлена обратная связь парциального давления углекислого газа с индексами почечной сосудистой резистентности в междолевых почечных артериях. В правой междолевой почечной артерии показатель pСО2 связан обратной умеренной связью с Ratio (r= -0,56), с PI (r= -0,55), с RI (r= -0,52), в левой междолевой почечной артерии с Ratio (r= -0,42), с PI (r= -0,56), с RI (r= -0,45).

При проведении импульсно-волновой допплерографии почечных артерий в группе больных с обострением хронического пиелонефрита на фоне СД по сравнению с контролем установлена «мозаичная» картина нарушения гемодинамики со снижением скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) в магистральных и сегментарных артериях и повышением (Vmax, Vmin) в дуговых артериях, имеющих достоверный характер в левой дуговой артерии (таблица 1). Наиболее сохранным кровоток оставался в междолевых почечных артериях, за исключением достоверного снижения Vmin в левой междолевой артерии. Очевидно, рост сосудистого сопротивления обусловил перестройку внутрипочечной гемодинамики по патологическому типу, что проявлялось снижением кровотока в магистральных и сегментарных артериях. Регистрировалось достоверное повышение гемодинамических показателей, отражающих сосудистое сопротивление (Ratio, PI, RI) в магистральных и сегментарных почечных артериях, что вероятно связано с закрытием артериовенозных шунтов. В междолевых и дуговых почечных артериях отмечено возрастание только PI. При обострении хронического пиелонефрита у больных СД 2-го типа почечный кровоток был существенно ниже, чем у больных хроническим пиелонефритом без диабета и характеризовался достоверно более низкими показателями скоростей почечного кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) в основном стволе, сегментарных, междолевых, дуговых артериях. Следует отметить достоверно более высокие значения индексов почечного сосудистого сопротивления (Ratio, PI, RI) при обострении хронического пиелонефрита на фоне СД, чем у больных без диабета. В основе снижения почечного кровотока при ХП у больных СД лежит синдром взаимного отягощения с поражением почечных сосудов и повышением сосудистого сопротивления, ухудшением почечной микроциркуляции.

Проведённый анализ КОС крови в фазу обострения хронического пиелонефрита у больных СД установил наличие гипоксемии с достоверным снижением парциального давления кислорода, сатурации, общего содержания кислорода (р<0,001). Величины актуального и стандартного pH крови были достоверно выше контроля, однако не превышали установленных физиологических нормативов. Наряду с этим изменялись и метаболические показатели КОС крови: при минимальном дефиците оснований, отмечено достоверное возрастание уровня стандартного бикарбоната и общего содержания углекислоты, не достигающих патологических значений (таблица 2). При сравнении показателей КОС крови у больных хроническим пиелонефритом на фоне СД с группой больных хроническим пиелонефритом без диабета не отмечено достоверных различий по большинству показателей. Показатели оксигенации крови уменьшались в одинаковой степени при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабета и без него. Исключение составил показатель сатурации, который был еще более низок при пиелонефрите на фоне СД. Средний показатель концентрации водородных ионов был достоверно выше при обострении хронического пиелонефрита на фоне диабета, чем у больных хроническим пиелонефритом без диабета.
Таким образом, при хроническом пиелонефрите у больных сахарным диабетом установлена гипоксемия и гипоперфузия почек с ростом ренального сопротивления. По сравнению с группой сравнения, при пиелонефрите у больных СД не срабатывает механизм компенсаторной вазодилатации сосудов с повышением кровотока в ответ на гипоксемию. Корреляционный анализ установил обеднение корреляционных связей между парциальным давлением кислорода и скоростными показателями почечного кровотока (Vmax, Vmin, Vmean). Выявлялись единичные значимые связи между показателями почечного сосудистого сопротивления и парциальным давлением кислорода в междолевых, дуговых артериях. Показатель pO2 прямо коррелировал с RI в правой и левой междолевых артериях: (r= +0,42 и r= +0,53 соответственно); с РI в правой и левой дуговой артериях (r= +0,46 и r= +0,58 соответственно). Уменьшение корреляционных взаимосвязей между параметрами парциального давления кислорода и скоростей почечного кровотока при обострении хронического пиелонефрита у больных СД можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс сосудов, что приводит к потере их способности реагировать на локальные метаболические воздействия. Выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем истинного бикарбоната и скоростными параметрами почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий. Наиболее явно эта зависимость выражалась в левой почке. В основном стволе левой ПА прослеживалась обратная умеренная связь показателя HCO3 с Vmax (r= -0,44), c Vmin (r= -0,44), с Vmean (r= -0,41), тогда как в основном стволе правой ПА связь была слабой: HCO3 с Vmax (r= -0,23), с Vmin (r= -0,23), с Vmean (r= -0,24). Подобная тенденция прослеживалась и на уровне сегментарных артерий. Так, в левой сегментарной ПА отмечена обратная умеренная связь показателя HCO3 с Vmax (r= -0,49), c Vmin (r= -0,32), с Vmean (r= -0,43). Значение коэффициентов корреляции в правой сегментарной ПА были незначительны. В левой междолевой ПА показатель HCO3 проявлял обратную умеренную корреляцию с Vmax (r= -0,50), c Vmin (r= -0,39), с Vmean (r= -0,39), в правой междолевой ПА менее выражено с Vmax (r= -0,23), c Vmin (r= -0,05), с Vmean (r= -0,41). На уровне правой дуговой артерии показатель HCO3 проявлял обратную умеренную связь с Vmax (r= -0,48), c Vmin (r= -0,41), с Vmean (r= -0,44), в левой дуговой с Vmax (r= -0,46), c Vmin (r= -0,35), с Vmean (r= -0,44).
При оценке корреляционных зависимостей выявлена связь между парциальным давлением углекислого газа и параметрами, отражающими скорость почечного кровотока. При этом следует отметить, что значимые корреляции обнаружены на уровне междолевых и дуговых артерий. Показатель pСО2 в правой междолевой артерии проявляет обратную умеренную связь с Vmax (r= -0,40), c Vmin (r= -0,26), с Vmean (r= -0,42), в левой междолевой артерии с Vmax (r= -0,48), c Vmin (r= -0,46), с Vmean (r= -0,52). В правой дуговой артерии показатель pСО2 обратно с умеренной силой коррелировал с Vmax (r= -0,42), c Vmin (r= -0,37), и слабо с Vmean (r= -0,22), в левой дуговой артерии с Vmax (r= -0,58), c Vmin (r= -0,40), и с Vmean (r= -0,44).

Выводы:
1. Почечная гемодинамика при хроническом пиелонефрите в фазе обострения без сахарного диабета характеризуется повышением максимальной и средней скорости кровотока в дуговых почечных артериях, возрастанием минимальной скорости в междолевых и дуговых почечных артериях, на фоне понижения сопротивления. Оценка кислотно-основного состояния крови у больных хроническим пиелонефритом в фазе обострения установила гипоксемию. Выявлена обратная корреляционная связь между показателем рО2 и Vmax (r= -0,78), Vmin (r= -0,79), Vmean (r= -0,80) на уровне сегментарных почечных артерий. Прослеживались корреляционные связи показателя рО2 с пульсационным индексом в магистральных почечных артериях: справа (r= +0,51), слева (r= +0,33).

2. При обострении хронического пиелонефрита у больных СД 2-го типа установлена «мозаичная» картина нарушения гемодинамики со снижением скоростных показателей кровотока (Vmax, Vmin, Vmean) в магистральных и сегментарных артериях и повышением (Vmax, Vmin) в дуговых артериях, имеющих достоверный характер в левой дуговой артерии. Анализ кислотно-основного состояния крови в фазу обострения хронического пиелонефрита у больных СД установил наличие гипоксемии. Корреляционный анализ установил обеднение корреляционных связей между парциальным давлением кислорода и скоростными показателями почечного кровотока (Vmax, Vmin, Vmean). Выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем истинного бикарбоната, парциальным давлением углекислого газа и скоростными параметрами почечного кровотока на различных уровнях почечных артерий.

Список литературы
1. Довлатян А.А., Касабов А.В. Острый пиелонефрит при сахарном диабете // Урология. - 2003. - №6. - С.20-24.
2. Эффективность фурамага у больных с диабетической нефропатией, осложнённой инфекцией мочевых путей / С.К.Туганбекова, О.Ж.Нарманова, Ж.С. Таубалдиева и др. // Медицина. - 2005. - №1. - С.64-66.
3. Пытель Ю., Золотарев И. Комплексная терапия больных хроническим необструктивным пиелонефритом // Врач. - 1995. - №9. - С.2-4.
4. Ларионова Т.А. Гемодинамика почки при хроническом пиелонефрите // Урология и нефрология. - 1979. - №3. - С.10-14.

Источник: Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан.- №2(22), -2007.-С.37-42